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統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇政策“十問十答”

文字:[大][中][小] 手機頁面二維碼 2019-7-2     浏覽次數:    

1.問:統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇政策從什麽時間開始實施?覆蓋哪些人群?

答:從2019年7月1日開始實施。適用于我市行政區域內城鄉居民基本醫療保險參保居民。

2.問:“新生兒”如何參加城鄉居民基本醫療保險?

答:新生兒實行“落地”參保(只繳納個人部分)政策,新生兒在辦理“落地”參保手續後,自出生之日起享受城鄉居民醫保待遇。

3.問:城鄉居民基本醫療保險普通門診保障待遇是怎樣規定的?

答:在參保縣(市、區)域內承擔普通門診服務的協議定點醫療機構發生的普通門診醫藥費用報銷比例爲50%。設定年度起付線40元/人,設定單次限額(其中:一級及以下定點醫療機構20元,其它定點醫療機構40元),年度報銷限額爲80元。

4.問:城鄉居民基本醫療保險常見慢性病病種有哪些?保障待遇標准是如何規定的?

答:安慶市城鄉居民基本醫療保險常見慢性病病種:高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死(恢複期)、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癫痫、帕金森病、風濕(類風濕)性關節炎、重症肌無力、結核病、特發性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)、幹燥綜合症、前列腺增生、惡性腫瘤的延續治療(非放化療)、股骨頭壞死。

保障待遇標准如下:在市域內一級及以上承擔常見慢性病服務的協議定點醫療機構(含鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心)發生的常見慢性病門診醫藥費用報銷比例爲65%,參保居民在市域外一級及以上定點醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用按照規定納入報銷範圍,報銷比例爲55%。設定年度起付線400元,同時按病種設定報銷限額。

5.問:城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病病種有哪些?保障待遇標准如何?

答:安慶市城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病病種:再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒症期)、器官移植術後(抗排異治療)、心髒瓣膜置換術後、血管支架植入術後、肝硬化(失代償期)、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心髒冠脈搭橋術後(抗排異治療)、心髒起搏器置入術後(抗排異治療)、慢性腎功能不全失代償期、慢性腎功能不全衰竭期、乳腺癌內分泌治療(限5年)、前列腺癌內分泌治療(限5年)。

保障待遇標准如下:在一級及以上承擔特殊慢性病定點醫療機構(含鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心)發生的特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷。年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線,最高不超過700元。

6.問:大額普通門診保障待遇是怎樣的?

答:對不屬于慢性病範圍但診療疾病符合支付範圍內的參保居民,在二級及以上定點醫療機構普通門診治療發生的範圍內醫藥費用全年累計超過3000元以上部分,按40%報銷比例,全年累計最高支付限額爲5000元。

7.問:城鄉居民基本醫療保險住院起付線及報銷比例是多少?

答:一級及以下醫療機構起付線200元,報銷比例85%;

二級和縣級醫療機構起付線500元,報銷比例80%;

三級(市屬)醫療機構起付線700元,報銷比例75%;

三級(省屬)醫療機構起付線1000元,報銷比例70%。

到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低5個百分點。

到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。

參保居民住院按次扣減起付線。特困人員住院報銷,不設起付線。重點優撫對象及低保對象住院報銷,免除參保年度內首次住院起付線。確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康複等患者在同一醫院多次住院治療的,參保年度內只設一次起付線。

8.問:城鄉居民基本醫療保險住院封頂線與保底報銷是怎樣規定的?

答:一個保險年度內,基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂(含本辦法所列門診和住院),封頂線25萬元。

對普通住院發生的符合規定的醫藥費用(負面清單見附件4)實行保底報銷,報銷比例省內醫療機構45%,省外醫療機構40%。

9.問:2019年我市大病保險保障待遇有哪些變化?

答:大病保險保障待遇如下:

起付線。一個保險年度計1次起付線,大病保險起付線爲1.5萬元。

報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內段,報銷比例60%;5-10萬元段,報銷比例65%;10-20萬元段,報銷比例75%;20萬元以上段,報銷比例80%。

封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線30萬元,省外醫療機構大病保險封頂線20萬元,不疊加計算。一個保險年度內,大病保險合規可報銷費用中既含省內醫療機構醫藥費用,又含省外醫療機構醫藥費用的,執行省內醫療機構封頂線政策。

10.其他規定

除急診急救或屬參保居民務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。

分娩(含剖宮産)住院定額補助800元。妊娠期或分娩期發生的合並症或並發症病情嚴重且費用較高的住院按普通住院政策執行,但不再享受定額補助;輕微並發症或合並症仍執行定額補助政策。

明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用不予報銷;明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷;無法確定他方責任的意外傷害住院醫藥費用報銷辦法按普通住院保底報銷政策執行。因見義勇爲或執行救災救援等公益任務而負傷住院,按普通住院報銷政策執行,申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節說明。

急診急救的情形,依據參保患者首診病曆或其他相關證明材料認定。

長期異地務工(經商)或長期異地居住的參保居民辦理異地安置備案手續後,可在居住地就近選擇2家定點醫療機構爲其就醫約定醫療機構,其在約定醫療機構發生的慢性病和住院醫療費用可按照參保地同級別醫療機構待遇標准報銷。參保居民務工(經商)地、長期居住地,可以依據務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關材料認定。

2014、2015年已脫貧的建檔立卡貧困人口不再享受“351”、“180”政策。



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